Généralités
Des poils cassés s’accumulent dans le sillon inter-fessier, pénètrent progressivement puis migrent sous la peau. Une fois prisonniers sous la peau, ces poils se comportent comme des corps étrangers et déclenchent une réaction inflammatoire. Le granulome inflammatoire prend la forme d’une coque qui entoure la cavité remplie de poils, dénommé pseudokyste (sans paroi propre).
Ce pseudokyste sous cutané peut s’infecter et aboutir à un abcès aigu (formation de pus au sein de la loge contenant les poils « incarnés »). Cet abcès peut soit devenir extrêmement douloureux, gênant la marche et surtout la station assise, soit se fistuliser (s’ouvrir et se vider) spontanément à la peau (souvent par un des orifices de follicules pileux) avec un écoulement de pus. Si l’abcès ne se vide pas spontanément ou grâce à une intervention chirurgicale, l’infection peut dans certains cas s’étendre, créant une cellulite locale.
Les facteurs favorisants communément admis sont une pilosité marquée, une peau grasse, une surcharge pondérale (IMC > 25), un pli inter-fessier profond, un manque d’hygiène,
la position assise plusieurs heures par jour et des frottements répétés et une histoire familiale.
Symptômes
La forme typique est celle de l’abcès aigu, avec tuméfaction douloureuse à la partie haute du sillon inter-fessier, d’aggravation progressive en taille, avec apparition de douleur à la pression puis constante, volontiers insomniante.
L’aspect local regroupe les caractéristiques de toute infection : érythème (rougeur), chaleur et douleur, en regard d’une tuméfaction plus ou moins rénitente (pleine de liquide). On retrouve le plus souvent associé à l’abcès, la présence de plusieurs pertuis (cavités) le long du sillon inter-fessier, qui correspondent aux trajets fistuleux et d’où peuvent dépasser les poils cassés.
L’ensemble se situe le plus souvent très à distance de la marge anale. La proximité de la marge anale doit faire éliminer le diagnostic différentiel de suppuration ano-périnéale et impose une anuscopie et une explorations anale sous anesthésie aux bloc opératoire.
Diagnostic
Le diagnostic s’effectue lors de l’examen clinique par le médecin généraliste ou spécialiste (chirurgien général / proctologue)
Dans de très rares cas, en cas de doute diagnostic, une échographie ou une IRM peut être recommandée afin de rechercher une suppuration anale avec trajet fistuleux postérieur.
Traitement
L’hospitalisation peut être nécessaire.
Le traitement est l’évacuation en urgence du pus sous pression dans deux buts : soulager quasi immédiatement la douleur et arrêter la progression de l’infection dans les tissus avoisinants. Les antibiotiques seuls ne sont pas recommandés, ils permettent parfois une simple accalmie passagère de quelques jours. L’application de pansement alcoolisés ou autres pour faire « murir » l’abcès est inutile. Les pommades antibiotiques locales sont sans efficacité. Les antiinflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés à ce stade car ils diminuent les défenses contre les infections.
L’incision est le plus souvent facile à faire sous anesthésie locale ou générale courte (collection profonde, tissus inflammatoires, patient déjà très douloureux). Au décours de ce geste, des pansements réguliers avec méchage hydrocolloïde ou d’alginates et port d’une protection pour se protéger du suintement purulent qui peut persister 24 à 48 heures.
Le malade peut reprendre ses activités normales très rapidement (1 à 3 jours le plus souvent).
Il faut aussi prévenir le malade que cet accident peut se reproduire dans un délai imprévisible.
Il faut lui proposer d’effectuer à distance le traitement de ce kyste pour éviter la récidive. Le traitement radical (exérèse du kyste) ne se pratique pas durant la phase inflammatoire. En effet, cela aboutit le plus souvent à une plaie plus importante que le geste effectué à froid, avec une durée de cicatrisation et une immobilisation plus longues.
Le traitement chirurgical définitif d’un kyste pilonidal correspond à l’exérèse complète de tous les trajets fistuleux et cavités contenant des follicules pileux. La thermocoagulation par sonde laser des trajet, sans exérèse au large des tissus, est un traitement en développement, qui offre l’avantage d’un délais de cicatrisation plus court, d’une durée d’immobilisation moins importante, au prix d’un risque de récidive entre 5 et 20 %. Il est a réserver aux kystes de petite taille, avec trajet simple, sans amas de poils sous cutané.
Le traitement standard, le plus répandu en France reste encore l’exérèse complète de toute la zone fistuleuse avec cicatrisation dirigée et méchages. En effet, la fermeture de la plaie présente un risque d’infection et de récidive du kyste trop important.
Dans l’ensemble, le traitement définitif entraine une convalescence et une durée de soins assez prolongées qui nécessite une organisation professionnelle chez des patients souvent jeune.
Suivi postopératoire
Les patients sont revus en systématique en consultation de manière rapprochée afin de surveiller l’évolution de l’infection.
L’évolution est dans la très grande majorité des cas favorable sous couvert de soins infirmiers réguliers.
La consultation permet un examen à froid et l’organisation du deuxième temps opératoire d’exérèse à distance, après obtention d’un cicatrisation complète.